Sygeplejersker modtager skarp kritik: 'Alvorlig risiko' for patienternes sikkerhed
Sygeplejen i Samsø Kommune har modtaget påbud fra Sundhedsstyrelsen. Forvaltningschef vil forbedre forholdene.
Det kan få alvorlige konsekvenser, hvis der ikke rettes op på situationen i Sygeplejen i Samsø Kommune.
Sådan kan det sammenfattes fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som derfor har givet Sygeplejen et påbud på baggrund af en lang række problemer, de har konstateret.
Styrelsen har påbudt Sygeplejen at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at sikre gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for patienter og at sikre tilstrækkelig journalføring.
- Som udgangspunkt er jeg altid optaget af, hvis der er noget, vi ikke gør, som vi skal. Det skal vi selvfølgelig lære af. Det er min holdning. Vi er ikke bange for at få tilsyn, for vi kan altid blive bedre. Vi går i lærings-mode, så vi kan blive bedre, siger Dorthe Lykke Jensen, forvaltningschef for social-, sundhed- og beskæftigelsesafdelingen i Samsø Kommune.
- Det er vigtigt for mig at påpege, at når vi bliver interviewet, får vi at vide, at vi gør alt det, vi skal, men at vi kan forbedre os i vores journaloptegnelser.
Er du enig i påbuddet?
- Man kan altid diskutere proportionaliteten i sådan noget, men det gør ingen forskel, om jeg er enig eller ej. Styrelsen træffer en afgørelse, og så kan jeg mene nok så meget. Jeg skal sikre, at vi gør vores bedste hver eneste dag. Vi har sygeplejersker, der knokler hver eneste dag, og jeg har ikke fået klager fra borgerne i den periode, jeg har været her.
Alvorlig risiko
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i marts et tilsyn, som var begrundet i et tidligere påbud fra seneste sommer. Ved tilsynet konstaterede styrelsen bl.a. en "uoverensstemmelse mellem den udprintet medicinliste, som lå i patientens hjem, og den lokale medicinliste i journalen".
Det fremgik heller ikke af den lokale medicinliste, hvem der varetog patientens smertestillende medicin, men patienten kunne redegøre for, at han selv administrerede den og højst måtte tage seks tabletter i døgnet.
Det er styrelsens vurdering, at det "udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret".
- Det er et enkeltstående tilfælde, men det er ikke i orden, så vi skal sørge for at blive bedre. Vi har med mennesker at gøre, men vi skal helt klart leve op til kravene både ift. praksis, og hvad der står i journalisten. Vi arbejder intensivt med de anbefalinger, vi har fået fra styrelsen, siger Dorthe Lykke Jensen.
Styrelsen skriver, at der er en “alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering”, skriver styrelsen. Hvilket indtryk gør det på dig?
- Det bekymrer mig da, og jeg er helt sikker på, at både den enkelte medarbejder og leder selvfølgelig også er bekymret. Det skal vi have rettet op på. Ingen tvivl om det.
Hvordan skal I rette op på det?
- Det gør vi ved, at vi har intensiveret ret kraftigt i den måde, vi arbejder på. Vi har revideret alle vores instrukser og indført fælles læringscafeer med fokus på det, vi skal have intensiveret. Vi har justeret, hvad ansvaret er for koordinatoren, og lederen har morgensamling flere gange om ugen, hvor de gør opmærksom på, hvad medarbejderne skal huske.
Flere problemer
Styrelsen for Patientsikkerhed har i sit påbud opremset en række problemer, som de har konstateret i sygeplejen.
Heriblandt uoverensstemmelser mellem antallet af tabletter i en borgers doseringsæske og antallet af tabletter på medicinlisten.
I et andet tilfælde havde en borger fået ikke-dispenseret insulin, men det var ikke dokumenteret, hvornår insulinen var givet.
Det kan udgøre en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, lyder kritikken.
- Da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.
Sygeplejen får også kritik for at have et for lemfældigt forhold til opbevaring af medicin. I påbuddet kan man læse, at der ved tilsynet blev fundet en æske med morfin, som lå frit tilgængelig - også for uvedkommende.
230 patienter
Dertil får de kritik for manglende journalføring og mangel på beskrivelser af patienternes symptomer.
Samlet lyder vurderingen fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
- Vi vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring heraf samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Sygeplejen i Samsø Kommune består af hjemmesygepleje, sygeplejeklinik og akutteam. Der er tilknyttet ca. 230 borgere til Sygeplejen og ansat 11 sygeplejersker og to social- og sundhedsassistenter.