Fejl i måling af modermærker: Otte patienter fejlbehandlet
Regionshospitalet Randers har fundet fejl i, hvordan de måler tykkelsen på modermærkerne blandt andet i forbindelse med screeninger af modermærkekræft.
Regionshospitalet Randers har fundet en fejl i kalibreringen af et mikroskop, der bliver brugt til at måle tykkelsen på modermærker.
Mikroskopet har målt 30 procent forkert på 23 patienter i perioden november 2019 til oktober 2020.
- Der var andre, som skulle kigge nogle prøver igennem på et andet hospital, og der fandt man så en forskel på svarene. Vi har gået mikroskoperne igennem, og vi kan ikke finde præcis, hvor eller hvad fejlen er, men vi har indført nye procedurer, der skal sikre, at målingen er på plads. Det forlænger arbejdsprocessen, men så er vi trods alt sikre på, at resultaterne er rigtige, siger Jonas Dahl til TV2 ØSTJYLLAND.
De 23 patienters forløb er blevet gennemgået i samarbejde med patologer på Regionshospitalet Randers og plastikkirurger på Aarhus Universitetshospital, og en enkelt bliver fulgt i Region Nord.
Ingen spredning af modermærkekræft
For 15 af patienterne har fejlmålingen ikke haft en stor betydning for deres behandling eller opfølgning, men for otte af patienterne har fejlmålingen betydet, at de i første omgang har fået en anden undersøgelse eller behandling, end det er anbefalet.
- Der har været en fejl i målingen af størrelsen på modermærkerne, og det har en vigtig betydning for, hvilken behandling du skal have. Derfor er der otte patienter, som har fået en anden behandlingsform, end de skal have, siger Jonas Dahl til TV2 ØSTJYLLAND.
For de otte patienter er der foretaget individuelle opfølgninger med scanning og samtale.
Den seneste udredning viser, at ingen af de 23 patienter har synlig spredning af modermærkekræft.
- Vi har nu indført en manuel manøvrer, vi lægger til målingerne, så vi er sikre på, alle får den rigtige behandling. I mellemtiden skal vi til bunds i, hvad der er sket, og hvordan det er sket, siger Jonas Dahl til TV2 ØSTJYLLAND.
Alle patologiske afdelinger i Danmark er orienteret om fejlen, og der er iværksat en undersøgelse af udstyret via Lægemiddelstyrelsen.
Alle patienter er orienteret om deres klagerettigheder.